Cultura de seguridad del paciente

PUNTOS CLAVE

• Los errores en la atención de salud no ocurren porque los profesionales sean descuidados, sino porque los sistemas tienen fallas que pueden corregirse.
• Una cultura de seguridad es aquella donde los errores se reportan sin temor a castigo, se analizan con honestidad y se convierten en oportunidades de mejora.
• Cuando un error se oculta, la misma falla puede repetirse con otro paciente. Cuando se reporta, se pueden implementar barreras que protejan a todos.
• Usted puede dar su opinión, felicitar o denunciar una mala atención en cualquier establecimiento público de salud del país (MINSAL, ISSS, FOSALUD, ISBM, ISRI, COSAM o SEM) a través de un solo canal: opinion.salud.gob.sv.
• La seguridad del paciente es un esfuerzo colectivo que mejora cuando todos, desde el profesional de salud hasta el paciente, se sienten parte del sistema.

Ningún hospital del mundo está libre de errores, por más tecnología que tenga o por más preparado que esté su personal. La atención en salud implica miles de decisiones al día, procedimientos bajo presión, información que pasa de un turno a otro y pacientes cuya condición cambia de un momento a otro. Lo que distingue a un hospital seguro no es que nunca se equivoque, sino cómo responde cuando algo sale mal: si lo esconde o si lo aprende.

A esa forma de responder se le llama cultura de seguridad del paciente. La Organización Mundial de la Salud la define como el conjunto de valores, actitudes y prácticas que comparte todo el personal de una institución alrededor de la seguridad. Donde esta cultura es sólida, los errores no se tapan ni se castigan a ciegas: se reportan, se analizan y se convierten en mejoras para que no le vuelvan a pasar a nadie.

Y aquí viene lo importante: esa cultura no depende solo de médicos y enfermeras. Usted, como paciente o familiar, también tiene voz. Hoy en El Salvador existe un canal único, gratuito y en línea para que cualquier persona opine sobre la atención recibida en el sistema público de salud. En este artículo le explicamos por qué reportar vale la pena, cómo usar ese canal y qué más puede hacer para cuidar su atención y la de los demás.

Entender los errores para poder prevenirlos

Tradicionalmente, cuando ocurría un error en la atención de salud, la respuesta era buscar al culpable, señalar al profesional que se equivocó y aplicar una sanción. Este enfoque, conocido como la cultura de la culpa, no solo era injusto en muchos casos, sino que resultaba completamente ineficaz para prevenir que el mismo error se repitiera con otro paciente en el futuro.

La ciencia de la seguridad del paciente ha demostrado que la inmensa mayoría de los errores no son causados por un solo individuo descuidado o incompetente, sino por fallas en los sistemas y procesos que permiten que una cadena de pequeñas deficiencias se acumule hasta producir un daño. Un medicamento equivocado, por ejemplo, puede ser el resultado de una letra ilegible en la receta, una confusión por nombres similares de fármacos, una interrupción durante la preparación, una verificación que se omitió por exceso de trabajo y un sistema de alerta que no funcionó.

El modelo del queso suizo, desarrollado por el investigador James Reason, ilustra este concepto de forma muy clara: imagine que cada barrera de seguridad es una rebanada de queso suizo. Cada rebanada tiene agujeros (fallas potenciales), pero como las rebanadas están apiladas, los agujeros rara vez se alinean. Un error llega al paciente solo cuando todos los agujeros se alinean al mismo tiempo, es decir, cuando todas las barreras de seguridad fallan simultáneamente.

Comprender este modelo cambia la perspectiva: en lugar de buscar culpables, la cultura de seguridad busca identificar cuáles son los agujeros en cada barrera y cómo cerrarlos. Esto se logra solo cuando las personas se sienten seguras para reportar los errores y las situaciones de riesgo sin temor a represalias.

El valor del reporte: cada error contado es un error que puede evitarse

El sistema de reporte de eventos adversos es el corazón de la cultura de seguridad del paciente. Funciona como un mecanismo a través del cual los profesionales de salud, y en algunos sistemas también los pacientes, pueden informar sobre errores, situaciones de riesgo (llamadas casi-errores o near-misses) y cualquier evento que haya causado o pudiera haber causado daño a un paciente.

Cada reporte que se recibe es analizado por un equipo especializado que investiga las causas del evento, identifica las fallas en los procesos y propone acciones correctivas que se implementan en toda la institución. Estas acciones pueden incluir cambios en los protocolos, modificaciones en los sistemas de información, capacitación adicional para el personal, adquisición de tecnología de seguridad o rediseño de espacios físicos.

Lo más valioso del sistema de reporte no son los errores que ya causaron daño, sino los casi-errores: esas situaciones en las que algo estuvo a punto de salir mal pero se detectó y corrigió a tiempo. Los casi-errores son ventanas de oportunidad invaluables porque revelan exactamente dónde están las fallas del sistema sin que un paciente haya resultado afectado. Por eso, reportar un casi-error es tan importante como reportar un error consumado.

Para que el sistema funcione, es indispensable que exista un ambiente de confianza donde los profesionales se sientan seguros de reportar sin temor a ser sancionados. Los hospitales con las mejores culturas de seguridad no son aquellos donde se reportan menos errores, sino aquellos donde se reportan más, porque significa que las personas confían en el sistema y están comprometidas con la mejora continua.

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Cómo participan los pacientes en la cultura de seguridad

La participación del paciente y su familia en la cultura de seguridad ha evolucionado significativamente en las últimas décadas. De ser considerados receptores pasivos de la atención, los pacientes han pasado a ser reconocidos como socios activos en la seguridad, con perspectivas únicas que complementan la visión de los profesionales de salud.

Como paciente, usted puede contribuir a la cultura de seguridad de varias formas. La primera es siendo un observador atento de su propia atención: verificar que le confirmen su identidad antes de cada procedimiento, preguntar sobre los medicamentos que le administran, informar sus alergias y reacciones previas, y comunicar cualquier síntoma nuevo o preocupante. Estas acciones son barreras de seguridad adicionales que fortalecen todo el sistema.

La segunda forma de participar es compartir su experiencia cuando detecta algo que podría mejorarse. Si durante su hospitalización observa una práctica que le parece insegura, si siente que la comunicación no fue adecuada, si nota una confusión con sus medicamentos o si identifica un riesgo que nadie más ha visto, tiene todo el derecho de comunicarlo. No se trata de señalar culpables, sino de aportar información que puede prevenir un problema futuro.

En los establecimientos de salud también hay oficinas de atención al usuario y buzones de sugerencias. Además, el país cuenta ahora con un canal digital que reúne la voz de los pacientes de todas las instituciones públicas en un mismo lugar, y que le explicamos a continuación.

Un solo canal para todo el sistema de salud: opinion.salud.gob.sv

El Sistema Integrado de Salud (SIS) habilitó el sitio opinion.salud.gob.sv, un formulario en línea donde usted puede enviar una felicitación, un comentario o una denuncia sobre la atención que recibió. Su gran ventaja es que sirve para todas las instituciones del sistema público: Ministerio de Salud (MINSAL), Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), FOSALUD, Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM), ISRI, COSAM y el Sistema de Emergencias Médicas (SEM). No importa si se atendió en una unidad de salud, en un hospital nacional o en una clínica del Seguro Social: el canal es el mismo.

Usarlo toma pocos minutos desde el celular. Estos son los pasos:

• Elija el tema: atenciones, cirugías, citas, exámenes, medicamentos, mala praxis u otros.
• Califique su experiencia: indique si quedó satisfecho o insatisfecho y responda preguntas rápidas como si le resolvieron y si la espera fue demasiado larga.
• Escriba su comentario: cuente lo que pasó de forma clara, con fecha, área o servicio y lo que observó. Tiene hasta 1,024 caracteres.
• Seleccione la institución y el establecimiento donde recibió la atención.
• Datos de contacto (opcional): puede dejar su DUI, teléfono o correo si desea que lo contacten. Luego presione «Enviar».

Recuerde que este canal no es solo para quejarse. Si un médico, una enfermera o un técnico le atendió con calidez y profesionalismo, felicítelo: reconocer lo que funciona bien también forma parte de una cultura de seguridad. Y si lo que vivió fue un error o un riesgo, contarlo de forma respetuosa ayuda a que el establecimiento corrija la falla antes de que afecte a otro paciente.

Importante: este formulario no sustituye la atención de emergencia. Si su salud está en riesgo en este momento, busque atención inmediata en el establecimiento más cercano.

Barreras que dificultan el reporte y cómo superarlas

A pesar de los beneficios demostrados del sistema de reporte, existen barreras que dificultan tanto a los profesionales como a los pacientes informar sobre errores y situaciones de riesgo. Comprender estas barreras es el primer paso para superarlas.

Para los profesionales de salud, las principales barreras son el temor a las sanciones disciplinarias, la vergüenza profesional, la preocupación por implicaciones legales, la falta de tiempo para llenar formularios de reporte, la percepción de que nada cambiará como resultado del reporte y la falta de retroalimentación sobre las acciones tomadas a partir de sus reportes anteriores. Un profesional que reporta un error y no recibe ninguna respuesta sobre qué se hizo con esa información difícilmente volverá a reportar.

Para los pacientes, las barreras incluyen el desconocimiento de que pueden reportar, el temor a represalias en su atención, la sensación de que su opinión no es valorada, la dificultad para acceder a los canales de reporte y la creencia de que reportar es equivalente a quejarse. Muchos pacientes sienten que al reportar una situación están siendo conflictivos o desagradecidos, cuando en realidad están realizando un acto de responsabilidad social.

Superar estas barreras requiere un compromiso institucional genuino con la transparencia y el aprendizaje. Los hospitales que logran una cultura de seguridad positiva son aquellos donde la dirección predica con el ejemplo, donde se celebra el reporte en lugar de castigarlo, donde se implementan cambios visibles a partir de los reportes recibidos y donde se comunican regularmente las mejoras logradas gracias a la participación de todos.

¿Qué puede hacer usted desde hoy para contribuir a una atención más segura?

La cultura de seguridad es un camino que se construye con la participación de todos: directivos, médicos, enfermeras, personal administrativo, pacientes y familias. Cada persona que decide hablar en lugar de callar, reportar en lugar de ignorar y preguntar en lugar de asumir, está añadiendo una capa de protección al sistema que beneficia a todos los pacientes, incluyendo a usted mismo.

Cuando visite un establecimiento de salud, pregunte qué canales existen para dar su opinión. Si durante su atención vive o presencia algo inseguro, no se lo guarde: comuníquelo con respeto al personal, a la oficina de atención al usuario o en opinion.salud.gob.sv. Su mirada como paciente es una fuente de información que ningún sistema automático puede reemplazar.

Comparta lo que ha aprendido sobre seguridad del paciente con su familia y su comunidad. Cuando más personas entienden cómo funcionan los sistemas de seguridad en los hospitales, más aliados tiene el sistema para detectar y prevenir errores. La educación del paciente es una de las herramientas de seguridad más poderosas y accesibles que existen.

Su compromiso de hoy

Esta semana puede dar estos pasos concretos:

• Guarde en su celular el enlace opinion.salud.gob.sv para tenerlo a mano después de cada consulta, examen o retiro de medicamentos.
• Si observa algo inseguro o que podría mejorar, repórtelo con datos concretos: fecha, servicio y lo que sucedió.
• Verifique siempre su identidad y pregunte sobre cada medicamento que le administren como una barrera de seguridad adicional.
• Si recibió una buena atención, envíe una felicitación: también ayuda a reforzar lo que se hace bien.
• Comparta este artículo con su familia para que más personas conozcan el canal y sepan cómo usarlo.

Cada error que se reporta es una lección que protege a otro paciente. Su voz y su participación construyen un sistema de salud más seguro para todos.

Referencias

• Organización Mundial de la Salud. (2021). Global patient safety action plan 2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care. OMS. https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705
• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768-770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
• Organización Panamericana de la Salud. (2019). Sistemas de notificación de incidentes en América Latina. OPS.
• Sorra, J., Gray, L., Streagle, S., Famolaro, T., Yount, N., & Behm, J. (2016). AHRQ Hospital Survey on Patient Safety Culture: user’s guide. Agency for Healthcare Research and Quality. https://www.ahrq.gov/sops/surveys/hospital/index.html
• Ministerio de Salud de El Salvador. (2020). Lineamientos técnicos para la seguridad del paciente hospitalizado. MINSAL.
• Sistema Integrado de Salud de El Salvador. (s. f.). Queremos conocer tu opinión [Formulario en línea]. https://opinion.salud.gob.sv/